事故を完全に防ぐことは現実には不可能に近いが、発生した事故と真摯に向き合い、事故原因を究明することは、将来起こりうる類似事故の発生や、重大事故への発展を未然に防ぐための大切な取り組みの一つである。 本書は、消防業務において発生した事故の分析及び再発防止対策を講じる際の新たな手引書である。 事故のきっかけとなるヒューマンファクターやヒューマンエラーの概念を整理した上で、事故を分析するための手法や必要な要素を章ごとに具体的に示し、令和4年4月に創設された「東京消防庁安全推進部について」及び東京消防庁が取り組んでいる「確認会話」を事例集として収録している。 第1章 事故防止のためのヒューマンファクターの理解 1.人間の能力の限界や特性に関する知識 2.ヒューマンエラー防止対策に関する知識 3.安全文化の視点からの個人の取組 第2章 事故の調査分析 1.事故の調査分析の目的 2.事故の調査分析全体の流れ 3.事故調査 4.事故分析 第3章 事故調査の手法 1.現地・現物調査 2.聞き取り調査 聞き取り調査の全体像／本題質問の構成 聞き取り調査の良い対応例・悪い対応例 聞き取り調査 会場準備チェックリスト 聞き取り調査 留意点チェックリスト 第4章 事故分析に入る前に 1.事故情報の共有 2.事故分析の基本 3.グループワーク要領 第5章 事故分析の手法（重大型） 1.根本原因分析 2.VTA 3.なぜなぜ分析 4.VTAチェックリスト 第6章 事故分析の手法（一般型） 1.概要 2.出来事流れ図 3.事故分析シート 第7章 確認会話事例集 1.現場活動編 2.車両編 3.一般事務編 4.予防事務編 5.通信勤務編 6.おまけ 家庭編 第8章 安全推進部について 創設の経緯 安全推進体制の強化（本庁内）図 新たな安全推進体制構築の検討（図） 新たな安全推進体制の構築（図） 東京消防庁安全憲章 トップダウンでの検討／ボトムアップでの検討 外部有識者の意見を反映 安全憲章に盛り込んだ5つのポイント（図） 安全憲章のイメージ図 ポイント1〜5 一人一人の5つの行動 心理的安全性のある職場が、組織力と現場力を発揮させる