安全とリスクに関する責任を現場の人たちだけに負わせるのではなく、リスクの発生源をシステム内部のあらゆる場所で探し続けることによって患者安全はつくり出すことができる。チームワークと協調、コミュニケーション、認知プロセス、組織、経済的・人的資源、技術と機器、政治情勢、職場の文化まで、多岐にわたって解説。