日々変化する医療現場。失敗事例の教訓を蓄積するだけでは、未経験の事態には対処することができない。「人はなぜ失敗したのか」ではなく、「人はどのようにうまく仕事を行っているか」に注目する「レジリエンス・エンジニアリング」の視点から、組織や現場を混乱させる要因（擾乱）に人々がどう柔軟に対応しているかを、さまざまな医療現場の事例で解明する。今後の医療安全を考える上での必読書。