【主な内容】 第1章 カルテ（診療録）の書き方 1．カルテの成り立ち 2．電子カルテの登場 3．代行入力と電子カルテ 4．承認のタイミング 5．カルテ（診療録）の意義 第2章 個人情報保護 1．守秘義務規程 2．個人情報の定義と関連する事柄 3．個人情報保護法 第3章 インフォームド・コンセント 1．経緯と法的根拠 2．診療契約 3．インフォームド．コンセントの概念 4．インフォームド．コンセントの実践 5．インフォームド．コンセントにおける患者側の留意点 6．インフォームド．コンセントにおける医療側の留意点 7．インフォームド．コンセントが必要とされるケース 8．インフォームド．コンセントが不要ないし困難な場合 9．インフォームド．コンセントの手順 10．インフォームド．コンセントに関する記録の書式 第4章 代行入力の実際 1．代行入力に関する一般的な注意事項 2．医療文書の代行入力 3．カルテ記載（外来） 4．カルテ記載（病棟） 5．検体検査オーダ 6．生体検査オーダ 7．処方オーダ 8．退院サマリー 9．インフォームド・コンセントの記録記載 第5章 用語集 1．記載言語 2．略語 3．接頭語・接尾語 4．鑑別診断と確定診断 5．解剖学的用語・略語や関連する表記方法 6．用語集 7．用語集の欧文・数字索引