東日本大震災の際、108名のうち74名が犠牲となった大川小学校（宮城県石巻市）の事故は、「人災」とする遺族らによる長い闘いの末、2019年の最高裁決定で教育行政の「組織的過失」が認定された。震災直後から現地でこの問題に取り組んでいた著者が、その「失敗の本質」を明らかにし、教訓からクライシスマネジメントのあり方を提言する。